泰州某公司发生高处坠落1人死亡事故的调查报告
建筑模板介绍

Introduction

  江苏启原建设科技有限公司在位于泰州医药高新区(高港区)高端装备制造产业园区的贺安特传动科技有限公司新建35000m2厂房施工全套工艺流程中发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约200.24万元人民币。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律和法规的规定,按照泰州市人民政府授权,10月30日,由泰州市应急管理局牵头,泰州市公安局、总工会、住建局、医药高新区(高港)应急管理局组成事故调查组,并邀请泰州市纪委监委(委派医药高新区(高港区)纪工委监委)参加,对这起事故做出详细的调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关的单位和责任人员的处理解决的建议,并提出事故防范及整改措施建议。

  经调查认定,泰州医药高新区(高港区)江苏启原建设科技有限公司“10·24”一般高处坠落事故是一起因实施工程人员违章作业、实施工程单位安全保护措施不到位导致的生产安全责任事故。

  3.劳务单位:泰州市泉之云建筑工程劳务有限公司(以下简称:泉之云公司),略。

  该工程为贺安特公司新建35000m2厂房及配套用房项目,位于高港区创新大道南侧,乐园河西侧。2023年7月3日取得《建筑工程项目施工许可证》。

  2023年6月28日,贺安特公司与宏毅管理签订《建设工程监理合同》,监理范围有:从项目施工开始至竣工的全过程工程项目施工监理;工程项目施工过程中的质量、进度、费用控制、安全生产监督管理、合同、信息等方面的协调管理。

  6月28日,贺安特公司与启原建设签订《建设工程施工合同》,工程内容:包括办公楼、厂房四、厂房五,项目总建筑面积约33198m2;工程承包范围:房屋建筑工程施工总承包,包括土建、机电安装等工程;工程立项批准文号:泰高新行审备〔2022〕XXX号。

  7月,启原建设与泉之云公司签订《木工劳务分包合同》,劳务分包作业范围及内容:新建35000m2厂房及配套用房木工劳务。该合同包含《安全生产协议书》。

  1.贺安特公司经理赵某伟作为建设项目负责人对该项目全权负责,并聘请张某作为现场负责人,主要负责该项目的建设质量、施工现场的安全和施工进度。

  2.启原建设成立项目部,由项目经理刘某、专职安全员陈某进、陈某亮以及技术负责人、质量员、资料员、劳务员、电工等组成。主要负责整体项目的进度控制、质量管理、安全管理等。

  3.泉之云公司于2023年10月4日至12日,对周某春(死者)进行了三级安全教育并制作了《职工三级安全教育卡》。10月12日与周某春签订《实名制管理用工合同》。进场后,泉之云公司安排王某红为现场负责人、茅某军(持安全员C证)为专职安全员及班组长。

  4.宏毅管理设立项目监理部,张某培为总监理工程师,另有总监代表栾某林,监理员孙某。监理部主要负责对该项目施工全套工艺流程的“三控制、二管理、一协调”(质量控制、进度控制、投资控制,合同管理、信息管理、安全文明管理,组织协调甲乙双方之间关系)。

  事故发生于贺安特公司新建厂房四的一层东南角,目前该厂房已建至一层,层高约7.9m,屋顶面积约5717.94m2。支模处洞口东西宽3.25m,南北长8.1m,作业人员站在洞口东北角处进行支模作业。

  现场勘验发现,事发时正在进行一层顶部梁槽侧模安装作业,事发框架梁为主梁,主梁钢筋骨架已完成绑扎,因施工单位采用隔仓封模,作业人员站在脚手架上进行侧模安装,脚手架上仅有几块模板木方,施工单位未铺设脚手板作为作业平台,现场可见主梁北侧模板已安装好,主梁东侧正在安装第二块模板。施工现场有部分脚手架已设置安全兜网,但事故发生处脚手架下未设置安全兜网(项目经理介绍,施工单位已根据相关部门要求安排脚手架公司设置安全兜网,但事故发生时,该处安全兜网还未设置好)。

  木工支模作业时从北侧脚手架位置坠落至地面,地面可见大量血液和安全帽。作业面正下方脚手架未设置安全兜网。

  10月20日,宏毅监理向启原建设下发《监理通知单》(编号:A.0.5),要求整改“3.4#厂房一层顶梁板模板隔仓封模、隔一跳一、未支模部位未采用兜网等安全措施”安全隐患;22日,启原建设《监理通知回复单》编号:A.0.104“3.4#厂房一层顶梁板模板隔仓封模、未支模部位已设置水平安全网”,监理复查意见“第3条:未整改到位,未整改到位之前,不得施工该部位”;23日,高新区建设工程质量安全和消防监督站现场检查后下发《隐患清单》((监督机构代字改〔2023〕0273号))指出“在高空安装大模板时,作业人员未站在作业平台上操作”,要求施工单位在31日前整改到位。24日6时30分,木工组工人到房顶从事主梁支模作业,周某春一人在厂房四东南角作业。根据工人介绍,进场后,周某春先在厂房四的一层2-3轴交1/B轴部位支模,9时30分左右,周某春到厂房四的一层2-3轴交C轴部位(坠落处)支模,10时30分左右,韩某平在脚手架顶上干活时,发现楼底脚手架下有人掉在下面(因现场无目击者,推断周某春坠落时间为9时30分至10时30分期间),立即打电话给木工现场负责人王某红,王某红通知了项目部,现场人员拨打了“120”,将伤者送到泰州市第三人民医院,12时左右,确认抢救无效死亡。

  事故发生后,贺安特公司负责人向泰州港经济开发区进行了报告。启原建设现场负责人向医药高新区(高港)住建部门进行了报告。

  现场作业人员发现周某春坠落在地面后,刘某、王某红、韩某平及部分工人立即赶到现场疏散人群开展救援,项目部人员拨打了“120”急救电线时左右,救护车将周某春送到泰州市第三人民医院。

  12时左右,周某春在泰州市第三人民医院经抢救无效死亡。10月26日,泉之云公司与周某春家属签订《赔偿协议书》。

  事故发生后,启原建设项目部及现场有关人员立即拨打“120”急救电话,积极参与抢救;及时向住建部门和属地政府报告事故情况,事故发生后与死者家属达成赔偿协议。

  直接原因:启原建设未按施工方案“墙柱模板支立时,应搭设操作脚手架,铺设跳板,支立梁侧模时,应在梁侧操作架上铺脚手板,操作架外侧应设防护栏杆”的要求搭设作业平台,造成作业人员在防护设施不全的屋面作业时不慎坠落。

  原因分析:启原建设违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)相关规定,且未按照监理单位《监理通知单》和属地建设工程质量安全和消防监督站《隐患清单》要求及时整改安全隐患。

  1.启原建设作为总承包单位,未及时消除安全防护不到位的事故隐患,对作业平台存在的事故隐患未及时整改到位,未及时制止作业人员在防护措施不到位部位从事高空作业。

  2.启原建设项目经理未按照《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-2021)的要求,对安全生产进行现场监督检查,未认真落实安全生产责任制度,及时消除安全隐患;专职安全员安全管理不到位,未及时发现作业现场安全隐患,未及时发现并制止施工人员违章作业。

  3.泉之云公司作为分包的具体施工主体,未按规定对作业人员进行安全技术交底;专职安全员现场履职不到位,对发现的安全隐患及违章作业未及时上报并要求整改。

  启原建设、泉之云公司,未认真履行安全监督、指导和检查及消除隐患等责任,对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依法查实违法责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,对其处以罚款。

  1.刘某,启原建设项目经理,未切实履行现场监督、检查安全生产工作职责,未认真落实安全生产责任制度,未及时消除高空支模作业人员在不符合规范的平台上作业的安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,对其处以罚款。

  2.陈某亮、陈某进,启原建设专职安全员,未有效履行安全生产管理职责,未对作业场所进行全过程监督管理,未及时发现施工人员违章作业情况,对事故的发生负有责任,建议由住建部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格;建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,对其处以罚款。

  3.茅某军,泉之云公司安全员,未按要求对作业人员进行安全技术交底,现场安全管理履职不到位,未及时消除施工现场的安全隐患,未及时制止施工人员违章作业行为,对事故的发生负有责任,建议由住建部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格;建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,对其处以罚款。

  1.启原建设,要从事故中深刻吸取教训,强化项目负责人和安全管理人员履职力度,强化施工全套工艺流程进场跟踪管理、监督,对监理单位和主管部门发现的安全风险隐患及时整改落实,做到举一反三。

  2.泉之云公司,要深刻吸取事故教训,加强对作业人员的安全技术交底,落实专职安全员现场管理职责,及时有效地发现并制止违章作业行为。

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